Entrevista a Jose Mª Moraleda
- Servicio de Neurología: Dr José Meca.
- Servicio de Neurocirugía: Miguel Angel Pérez Espejo.
- Servicio Neurofisiología: Vicenta Saez / Virginia Izura / Pedro de Mingo.
- Servicio Neuropsicología: Rafael Carles / Judith Jiménez
- S. Psicología Clínica / U. Demencias: Laura Vivancos / Carmen Antúnez
- Servicio Neumología: Francisco José Ruiz López
- Unidad de Trasplante-terapia celular: Paqui Iniesta / Patricia Bleda / Miguel Blanquer / Alfonso Morales / Maruja Majado / Jose Mª Moraleda.
- Servicio de Neurología: Dr Joaquín Gómez Espuch / Dr Ramón Villaverde
- Servicio de Radiología: Jose Mª Gª Santos
- Promotor del estudio: Fundación FFIS Murcia: Javier Júdez Gutierrez
- Fundación Diógenes: Elena Contreras
¿Cómo será la intervención del ensayo clínico y con qué efectos secundarios?
El hematólogo Jose María Moraleda, encargado de las intervenciones del ensayo clínico, responde a éstas y otras preguntas sobre aspectos técnicos de las operaciones.
INCLUIMOS AQUÍ LA ENTREVISTA ÍNTEGRA QUE TUVO QUE SER RECORTADA EN LA REVISTA “ADELANTE JUNIO 2007”.
¿En qué situación se encuentra el ensayo actualmente?
Ya está bastante avanzada la primera fase, que es la de haber seleccionado todos los pacientes y haber comenzado la valoración objetiva de la enfermedad en 12 de los pacientes preseleccionados, alguno de ellos ya está en la segunda visita de control. Ello implica muchas pruebas, mucho esfuerzo y muchas consultas. Es importante conocer que como el ritmo de progresión es diferente en cada paciente, debemos estudiar la evolución de la enfermedad durante seis meses con pruebas objetivas, antes de realizar la infusión celular, para luego poder valorar si tras esta se produce un cambio favorable.
¿Ha sido muy costoso el proceso de selección de los candidatos? ¿Qué requisitos tienen que cumplir?
Si, ha sido y es, muy costoso, porque hay que revisar cuidadosamente las historias clínicas de cada uno de los pacientes. Esta ardua labor ha sido llevada a cabo por los tres neurólogos del equipo de investigación (Dr Jose Meca, Dr Ramón Villaverde y Dr Joaquín Gómez Espuch), que han pasado muchas tardes de forma altruista para poder estudiar con atención los miles de datos que nos han enviado desde toda España. El primer requisito es el cumplir el diagnóstico de ELA. Hay enfermedades parecidas, pero que no cumplen los criterios establecidos por la World Federation of Neurology, y ha sido complejo identificar a estos pacientes entre las más de cien historias que recibimos. Además la enfermedad tiene que tener un inicio medular porque la inyección de células madre se realiza en la médula espinal y su efecto neuroprotector será mayor en estos pacientes. El resto de los requisitos que tienen que cumplir los candidatos (criterios de inclusión), están diseñados para que la toxicidad del procedimiento sea mínima. Por ejemplo, como es necesario realizar una laminectomía (romper una vértebra por detrás para acceder a la médula espinal e infundir las células localmente con un catéter), es obligado asegurarnos de que los pacientes van a poder tolerar una anestesia general prolongada y que no se ponga en peligro la vida. En este tipo de pacientes el riesgo anestésico puede ser prohibitivo. Esa es la razón de los estudios tan exhaustivos y de que sea obligatorio una buena función de los músculos respiratorios, que no suele ocurrir si la enfermedad está muy avanzada o lleva mucho tiempo de diagnóstico. Ante todo tenemos que velar por la seguridad de los pacientes e intentar que haya el mejor balance riesgo/beneficio posible.
Con todo lo que se han alargado los plazos y con lo que se está alargando, ¿No es posible que en aquellos preseleccionados avance su enfermedad y queden fuera de la “muestra óptima”?
Si, es posible, ya que hay que cumplir los requisitos que le he comentado para poder hacer la infusión. Lo que usted denomina “muestra óptima”, para nosotros como médicos es muy importante, porque define al grupo de pacientes que, al menos teóricamente, van a tener el menor riesgo de complicaciones. Lo que pretendemos buscar el interés de nuestros pacientes, aportar beneficios más que perjuicios, y hacer las cosas con rigor y lo más científicamente posible. Iría en contra de la ética que nos empeñáramos en continuar con un paciente que llegue al periodo de infusión celular con afectación de los músculos respiratorios y que falleciera en el quirófano de parada respiratoria por causa de la anestesia.
Con respecto a los plazos, ya hemos explicado la necesidad de la valoración preliminar de la enfermedad para que el estudio tenga validez científica.
Somos muy conscientes del dolor, la angustia y la frustración que conlleva esta enfermedad y de que la percepción del tiempo es particularmente importante cuando uno sabe que lo tiene limitado. Pero para ser justos, quizás merezca la pena aclarar algunos datos de este ensayo. Lo primero que conviene recalcar es que este estudio, en contraste con los de la industria farmacéutica, no tiene un fin económico y que los investigadores lo realizan de manera altruista. Es posible que ustedes hayan oído hablar del ensayo hace tiempo, porque los datos experimentales en modelos animales los publicamos hace más de un año, pero la aprobación definitiva por parte de la Agencia Española del Medicamento la recibimos a finales de Diciembre del 2006. En Enero 2007 se estudiaron más de cien historias se seleccionaron los pacientes, y se empezaron a realizar pruebas y consultas, y esta labor ha continuado permanentemente hasta hoy. También es importante conocer que cuando hace más de dos años, el Prof. Salvador Martinez y yo mismo decidimos iniciar un ensayo clínico en base a nuestros datos experimentales positivos, la legislación española de los ensayos con terapia celular cambió. Nuevas directivas europeas obligaban a considerar los ensayos de terapia celular como si fueran un medicamento. En resumen, que tuvimos que realizar la misma labor administrativa que un gran laboratorio farmacéutico, cuando quiere lanzar un nuevo medicamento. Para estos fines los laboratorios tienen departamentos enteros con multitud de personas expertas en legislación y administración y no hay límite en sus atribuciones económicas. Durante dos años, dedicamos nuestras tardes y fines de semana a poder completar todos los requisitos del ensayo que, finalmente, fue el primero de estas características en ser aprobado en nuestro país. Para nosotros fue un verdadero triunfo, y nos dimos cuenta de que el estudio había sido capaz de superar los controles de calidad necesarios para ser realizado en seres humanos. En este tiempo se organizó el equipo de trabajo y tras muchas reuniones logramos ilusionar a las muchas personas de diferentes servicios que están implicadas en este proyecto. Todo ese esfuerzo ha requerido mucho tiempo, que se ha detraído de las horas de ocio y vida familiar. De modo que estamos muy orgullosos de todos los componentes del equipo investigador e intentamos mantener cada día su ilusión y entusiasmo en el estudio.
¿En qué consisten las operaciones que se van a realizar?
En resumen las operaciones son dos: una primera en la que se colectar entre 50 - 100ml de médula ósea mediante aspiraciones en las espinas ilíacas posteriores (huesos de la cadera). Inmediatamente después seleccionaremos en el laboratorio el subgrupo de células donde se encuentran las células madre adultas y las concentraremos en 1-2ml. Mientras tanto el cirujano realiza la segunda operación que es una laminectomía. Una vez preparadas las células, 1-2 horas más tarde se infundirán en la médula espinal del paciente, que durante todo el proceso estará con anestesia general y estrecha monitorización.
Las personas que intervengan en el estudio, ¿tendrán efectos secundarios tras las operaciones?
Es posible que sí. La infusión celular dentro de la médula, aunque el catéter es finísimo, puede causar daños microscópicos en algunas fibras nerviosas y generar algunos efectos secundarios. Es posible que algunos pacientes después de la intervención tengan dolor entre las costillas, o alteraciones de la sensibilidad, pero en general estas molestias serán transitorias. Uno de los objetivos del ensayo es precisamente estudiar cuidadosamente la posible toxicidad del procedimiento, para conocerlos en caso de que la operación se haga extensible a muchos pacientes.
¿Las células que se extraen de la médula espinal, se les realiza algún tratamiento antes de autoimplantarlas de nuevo en el paciente?
En este primer ensayo hemos procurado que la manipulación sea mínima para evitar contaminaciones y pérdida de viabilidad celular, además ello permite que el proceso sea muy rápido y tengamos las células preparadas para la infusión en el mismo acto operatorio. Dentro de la médula ósea existen muchos componentes celulares (células mesenquimales, y diferentes tipos de células madre adultas) y en esta primera fase se incluyen todos para no perder el potencial neuroprotector de ninguno. Como he referido previamente se realiza una concentración de células mononucleadas de médula ósea en campana de flujo laminar y se infunden sin otra manipulación. Si tenemos resultados positivos en el futuro se podrán realizar selecciones de subgrupos celulares o expansión de alguno de ellos, pero esto supondría mayores requisitos administrativos para aprobar los ensayos y por supuesto más soporte institucional y económico para proseguir con esta línea de investigación.
¿Qué tipo de atención reciben los pacientes una vez se trasladan hasta Murcia para someterse a pruebas?
Muchas y muy variadas. La preparación para un paciente de fuera de Murcia es ardua, porque requiere la coordinación de dos hospitales y de varios servicios de cada hospital, para que el paciente se realice todas las pruebas en el menor tiempo posible. Es un estudio muy complejo que incluye valoración clínica por dos equipos diferentes de neurólogos, valoración neumológica completa con estudio de espirometría, valoración neurofisiológica y realización de polisomnografía, valoración neuropsicológica y psicométrica y valoración radiológica con resonancia magnética, y todo se realiza en un solo día. Ello tiene es posible gracias a la dedicación de la coordinadora clínica Dña. Paqui Iniesta que se encarga de programar los estudios, de recoger a los pacientes, trasladarlos a los diferentes hospitales y guiarlos personalmente en cada prueba. Este tipo de atención sería imposible sin la implicación, entusiasmo y colaboración de cada uno de miembros de los diferentes servicios implicados. Merece la pena resaltar que los investigadores no perciben ninguna remuneración económica por este estudio, y que esta labor es adicional a la de su trabajo clínico habitual.
¿Aún pueden los interesados entrar en el ensayo, o ya está cerrado?
Ya se han preseleccionado dieciocho pacientes y suponemos que con este grupo tendremos los 10 que finalmente deben llegar a la infusión celular. Sin embargo no podemos asegurarlo, y cada día recibimos peticiones de pacientes de toda España solicitando quedar en lista de espera. Les atendemos a todos, y los candidatos más apropiados serían los que más probabilidades tengan de poder llegar a la infusión. Es lógico deducir, después de lo que hemos expuesto, que estos pacientes son aquellos con enfermedad menos avanzada, con mejor estado general para tolerar la anestesia y en general con menos tiempo desde el diagnóstico. Además en caso de que el estudio de resultados favorables, se abriría a más pacientes.
¿Qué equipo de profesionales conforma el equipo del hospital de Murcia en el que se van a realizar las intervenciones?
Hay dos hospitales, varios servicios y muchos profesionales implicados, tanto especialistas médicos como enfermeras y auxiliares. Los expongo a continuación:
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca:Instituto de Neurociencias de Alicante: Prof. Salvador Martinez y colaboradores.
Hospital Universitario Morales Meseguer:¿Para cuándo esperan obtener los primeros resultados?
El estudio inició formalmente en Febrero del 2007, y finaliza en Febrero 2010, pero esperamos poder dar resultados preliminares antes de esa fecha, aunque en gran parte depende de que los pacientes incluidos puedan finalmente infundirse.
